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健 康 調 查 表

姓名： 英文姓名: 性別:  
出生年月日: (例65年1月1日出生，請填650101)
身分證字號:
公司團檢必填資料


公司名稱:
分行: 部門:
員工姓名: 員工所屬分行: 部門:

聯繫地址:
聯繫電話: (H) (O) (行動電話)
E-MAIL:
您要預約的健檢項目:
您預約的健檢日期:
基本資料
身高(CM):, 體重(KG):,
血壓概況(mmHg):/(不清楚者免填)
飲 食
您用餐時間是否固定:   您是否茹素:
您的三餐中，每餐都食用嗎？（可複選）：
您最常吃的食物是（可複選）：
您是否抽煙： （煙齡：年，已戒：年）
                （煙齡：年，每天：包）
您是否喝酒： （酒齡：年，已戒：年）
                 （酒齡：年）
您是否常飲用其他刺激性飲料（如：酒，咖啡，茶等）：
   （那一類）
您是否吃檳榔：
運 動
您日常是否保持運動： （何種運動：，每周，每次分鐘）
                           
睡 眠
您一天的睡眠時間是小時
您日常的入睡情形是：
女性生理狀況 (男生請跳答)
您目前是否懷孕：
您最後一次生理期的日期為 年 月 日
家族病史
您家族中是否有親人曾患下列疾病：
重要病史
您是否曾患下列疾病：
藥 物
您是否長期服用藥物： （何種藥物：）
近 況
您最近是否有任何不適的情況：
. 請敘述：
寫下您想瞭解的醫療或保健問題：

您是否想收到本機構之醫療保健刊物：
您是否曾接受定期之健康檢查：
時間， 地點， 檢查內容